您的位置  保健养生  免疫力

仅关注疗效获益还不够,生物制剂的安全性风险值得深思

  • 来源:互联网
  • |
  • 2020-11-20
  • |
  • 0 条评论
  • |
  • |
  • T小字 T大字

如何合理规避RA治疗中的感染风险,听听专家怎么说~

专家简介

何岚 教授

  • 主任医师,医学博士,博士生导师,西安交通大学第一附属医院风湿免疫科主任

  • 中华医学会风湿病分会全国常委

  • 陕西省医学会风湿病分会主任委员

  • 中国医师学会风湿免疫医师分会常委、骨松学组副组长

  • 海峡两岸医药交流学会风湿免疫专委会常委、感染学组副组长

  • 中国生物医学工程学会免疫治疗工程分会常委

  • 中国康复学会骨和关节及风湿免疫专委会常委

  • 西安市政协委员

  • 《西安交通大学学报(医学版)》编委

  • 《中华临床免疫与风湿病》杂志 编委

主任医师,医学博士,博士生导师,西安交通大学第一附属医院风湿免疫科主任

中华医学会风湿病分会全国常委

陕西省医学会风湿病分会主任委员

中国医师学会风湿免疫医师分会常委、骨松学组副组长

海峡两岸医药交流学会风湿免疫专委会常委、感染学组副组长

中国生物医学工程学会免疫治疗工程分会常委

中国康复学会骨和关节及风湿免疫专委会常委

西安市政协委员

《西安交通大学学报(医学版)》编委

《中华临床免疫与风湿病》杂志 编委

何岚教授采访视频

1

如今,类风湿关节炎(RA)的治疗药物已经有了很大的发展,尤其是各类生物制剂上市以来,其治疗现状得到了很大的改善。您如何看待生物制剂在RA治疗中的应用?

生物制剂的出现极大地推动了RA治疗的变革,使其进入了靶向生物治疗时代,这在风湿免疫疾病领域的治疗进展中是具有里程碑意义的。

在生物制剂出现之前,很大一部分患者,尤其是中重度RA患者的病情并没有得到很好的控制,最后导致严重的关节畸形、功能丧失和残疾。而生物制剂的问世,为医生提供了新的治疗武器和治疗选择,为患者带来了新的治疗希望,标志着我们对RA病因及发病机制认知的提升。不同类型生物制剂在临床上的应用进一步为我们提供了观察、研究RA发生机制的机会,为精准个体化的治疗提供了更多的依据。

治疗RA的生物制剂种类较多,除了最常使用的肿瘤坏死因子抑制剂(TNFi),还有IL-6抑制剂(如托珠单抗)、作用于T细胞(如阿巴西普)或B细胞(如利妥昔单抗)的生物制剂等。目前,这些生物制剂都已有相应的循证医学证据来证明其治疗RA的有效性和安全性。

2

很多临床医生及患者在选择生物制剂治疗时都会对药物安全性有所顾虑。那么,生物制剂的使用可能带来哪些不良反应呢?其可能的机制是怎样的?

这些年生物制剂的应用越来越广泛,我们对不同生物制剂的作用机制也有了更深入的了解。这些生物制剂通过干预不同的靶点,对致病因子、炎症通路进行阻断或调节,影响患者疾病发生、发展的不同阶段,从而发挥疗效。但使用生物制剂也有可能带来一系列不良反应,如注射局部反应、胃肠道损伤、感染等。

感染的发生是生物制剂使用过程中常见的不良反应之一。高活动度RA患者本身就是感染的高风险人群,除此之外,感染还受到很多因素的影响,如病史、病程、生理特征、共患病等情况以及治疗药物的使用等,这些因素都有可能增加感染风险或影响感染发生的严重程度。

应用于自身免疫疾病的生物制剂大多通过调节机体免疫防御过程以发挥疗效,但此过程可能会一定程度地降低机体正常免疫能力,从而增加感染风险。不同生物制剂的作用靶点不同,对感染风险的影响也不同。如TNFi的使用会增加潜伏结核重新活动的风险,患者在接受TNFi治疗前需要进行结核筛查,如PPD试验、胸部放射学检查、干扰素释放试验等;其他生物制剂(如IL-6受体抑制剂)对结核感染风险的影响较TNFi弱,但为了尽可能降低风险,使用前也需要进行结核筛查。此外,我国乙肝高发,免疫治疗过程中HBV再激活也是一个值得关注的问题,在使用生物制剂前同样需要考虑和筛查。

目前,我们对生物制剂的作用靶点及安全性的研究主要是在群体的基础上进行的,对于每一个个体的风险评估还需要做更多的工作,才能最大限度地发挥生物制剂的优势、获得更好的疗效和收益。从目前的临床证据和资料看,生物制剂带来的大多数不良反应都在可接受范围内,只要规范就能很大程度地避免不良反应的发生。在考虑安全性时,我们不仅要参考随机对照试验(RCT)中的结果,还需要特别注意评估真实世界中患者的个体化因素。

3

在RA治疗领域,近期有一些新上市或新获批的生物制剂,如阿巴西普,您觉得这种新型生物制剂的感染风险如何?能否帮助RA患者降低使用生物制剂时的安全性顾虑?

阿巴西普是在我国新上市的生物制剂,它是一种T细胞共刺激因子抑制剂,主要通过与抗原递呈细胞表面的CD80/CD86结合,阻断后者与T细胞表面CD28的相互作用,从而抑制T细胞活化、减弱下游炎症反应。

由于阿巴西普作用于免疫通路较上游位置,抑制免疫细胞活化、全面调节免疫平衡和免疫微环境、维持免疫稳态,它不像其他生物制剂那样高度抑制某个重要的细胞因子,感染风险相对较低。

在多项临床研究中,阿巴西普总体安全性良好:

  • 在丹麦观察性队列研究中,研究者对比分析了在2010-2017年间使用各种非TNFi的RA患者的感染发生率。在利妥昔单抗、托珠单抗和阿巴西普这三种非TNFi中,利妥昔单抗的感染风险相对较高,与利妥昔单抗相比,阿巴西普的调整后相对感染风险(RR)为0.94 (95%CI 0.81-1.08),感染风险有降低趋势 [1] ;
  • 美国10年队列研究数据显示,阿巴西普导致感染住院的风险低于TNFi,其因感染导致住院的发生率为36.7/1000患者年,而TNFi大概是47.4/1000患者年 [2] ;
  • IM101-100(7年)和ATTAIN(5年)研究中,阿巴西普长期观察无结核病例发生 [3-4] 。

但保守来看,由于阿巴西普作用于T细胞,而T细胞又是免疫的基石,在免疫通路中发挥重要而广泛的作用,因此,它实际的作用可能非常复杂。而且,我们目前获得的临床数据主要基于RA患者群体,但实际诊疗中的患者个体差异很大(如遗传背景、环境因素等),需要对每个个体做更为详细的观察和研究,才能真正实现所谓个性化、精准化治疗。

4

对于考虑使用生物制剂进行治疗RA患者,应该如何做好其临床管理?对此,您有何看法和建议?

药物疗效是临床医生最为关注的一方面,而安全性是药物应用的前提。治疗前的全面筛查、治疗中的规范监测、治疗后的定期随访都是保障用药安全性的关键步骤。有些生物制剂,尽管已经上市多年,但是其引起不良反应的机制还不是很清楚,为了确保安全,建议所有生物制剂在使用之前都进行规范的筛查,包括结核、乙肝以及其他可能的感染风险等。此外,还应最大限度地改善患者的一般健康状态,如白细胞减少、贫血、共患病的控制等。

在用药后,除了观察疗效,也不能忽略安全性评估。定期对患者进行问诊、查体、血液学和影像学监测,了解每一个个体对药物的治疗反应及可能出现的异常状态,以便在后续治疗中选择更合适的方案。

当然,要保证治疗的有效性、持续性,除了医生为患者制定规范的随访计划,患者也应提高对治疗的依从性和配合度。在疾病发展的过程中,有些累积的损害是不可逆的,及时、规范地治疗才能保证更好的效果。

5

对于生物制剂在RA治疗领域的发展和应用,您有什么展望和建议吗?

药物安全性是一个很重要的方面。尽管今天我们拿到了很多关于生物制剂安全性的数据,但这些大多是RCT数据,入组人群是经过严格筛选的特定人群,这部分人群与实际临床患者特点可能存在较大的差距。同时,RCT研究相对于真实世界研究来说更费时、花费也较大,因此,人群观察数量往往也相对较少、观察时长相对较短。RA是一种病程长、病情反复的疾病,需要长期的安全性证据。因此,我们仍需要不断地积累在真实世界的数据来确保用药的安全。

[1] Gr

免责声明:本站所有信息均搜集自互联网,并不代表本站观点,本站不对其真实合法性负责。如有信息侵犯了您的权益,请告知,本站将立刻处理。联系QQ:1640731186
热网推荐更多>>