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迎难而上,打破困境,CKD合并高血压或心衰的治疗新思路

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  • 2020-10-15
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沙库巴曲缬沙坦在降低血压、改善心衰的同时,还可以起到保护肾脏的作用,应该尽早使用,有效避免各种不良事件的发生。

2020年10月9日 ,“肾在县”基层 慢性肾脏病(CKD)合并心血管疾病诊疗规范项目广东专场由中山大学附属第一医院 陈崴教授和广州医科大学附属第一医院肖洁教授共同主持,浙江大学附属第一医院李恒教授介绍项目背景,广东省人民医院刘双信教授、中山大学附属第一医院王欣教授、广州市第一人民医院刘日光教授、深圳市人民医院马华林教授分享多学科知识,广东省人民医院王文健教授、南方医科大学南方医院艾军教授、广东药科大学附属第一医院吕路教授共同点评,就CKD合并高血压或心衰患者的综合管理展开讨论。

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治疗理念的更新:CKD患者亟需强化降压达标

刘双信教授指出,中国CKD患者已高达1.32亿,其中3-5期患者高血压患病率在80%以上。高血压不仅会增加终末期肾脏病(ESRD)风险,还会增加CKD患者心血管疾病(CVD)风险。因此,国际高血压学会(ISH)制定的《ISH2020国际高血压实践指南》对于高血压合并CKD患者推荐 强化降压达标

血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、钙通道阻滞剂(CCB)、α受体阻滞剂、β受体阻滞剂、利尿剂均可作为CKD降压治疗的初始之选。但我国一项最大规模横断面调查显示,虽然大多数CKD患者已使用联合治疗,但降压达标率仍然仅15%。这意味着,我们亟需寻找新的治疗方案来提升降压达标率。

2019年 《亚洲动态血压监测专家共识》中提到,沙库巴曲缬沙坦作为一类新型血管紧张素脑啡肽酶抑制剂(ARNI),有可能打破既往高血压的治疗理念。沙库巴曲缬沙坦具有独特双重作用机制, 抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)系统的同时可调节利钠肽(NP)系统,从而增强血管舒张,降低血压

已有多项临床试验证实,沙库巴曲缬沙坦具有显著降压疗效:其中,一项多中心、开放标签的III期试验显示,沙库巴曲缬沙坦治疗1周可快速降低CKD合并高血压患者的收缩压 14.9mmHg;而另一项针对亚洲轻至中度高血压患者的多中心、随机、双盲研究则显示,与奥美沙坦(20 mg)相比,沙库巴曲缬沙坦(200mg或400mg)可显著降低 平均坐位血压(msBP),分别降低收缩压(SBP)2.33mmHg 和 3.52mmHg;英国心肾保护III (UK HARP-III) 研究结果显示, 沙库巴曲缬沙坦在有效降低患者血压的同时,也可以降低尿白蛋白/肌酐比,保护肾脏。

除此之外, 沙库巴曲缬沙坦还具有广泛人群的丰富降压研究证据。在不同的患者人群,包括原发性高血压、老年高血压、盐敏感性高血压、重度高血压、高血压合并CKD中,沙库巴曲缬沙坦均可有效降压。

图1:沙库巴曲缬沙坦具有广泛人群的丰富降压研究证据

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打破CKD合并心衰的治疗困境

根据中国多中心队列调查结果,王欣教授指出,心衰是CKD患者死亡风险增加的高危因素,而我国CKD患者合并心衰的比例高达27.7%。利尿剂、肾素-血管紧张素系统抑制剂(RASI)、透析等心衰治疗方法,有增加高血钾、肾功能恶化和死亡的风险。沙库巴曲缬沙坦有助于打破CKD合并心衰患者的现有治疗困境。

沙库巴曲缬沙坦作为全球首个ARNI,与RASI不同,可 平衡肾血流、改善肾小球滤过率(GFR),从而达到 心肾同护的作用(图2)。PARADIGM-HF研究显示,与依那普利相比,沙库巴曲缬沙坦显著 延缓GFR下降率达23.5%,降低心衰合并CKD患者的心肾事件和死亡风险。台湾真实世界研究结果也显示,与标准治疗相比,沙库巴曲缬沙坦可使CKD患者 心血管死亡/因心衰住院风险降低34%2019年KDIGO会议共识将沙库巴曲缬沙坦列为治疗射血分数下降的心衰(HFrEF)合并CKD的基石药物。

图2:ARNI维持GFR稳态的机制

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病例分享

刘日光教授分享了一例透析合并心衰患者的诊治过程。

刘日光教授分享了一例透析合并心衰患者的诊治过程。

基本情况:患者女,66岁。

主诉:咳嗽、胸闷、活动后气促6天,加重伴喘息半天。(2018年3月)

简要病史:确诊高血压肾损害、慢性肾功能不全(尿毒症期)于2012年12月开始予维持血液透析治疗;高血压病史10余年,从血透开始后一直使用CCB+ ARB+α受体阻滞剂+β受体阻滞剂治疗。

辅助检查:血压155/87 mmHg;双下肢浮肿;双肺可闻呼气末期哮鸣音,双下肺可闻细湿罗音;心律齐,奔马律。白细胞12.4×109/L,尿素氮23.7 mmol/L,血清肌酐(Cr)937 μmol/L,磷2.49 mmol/L,甲状旁腺激素578.6 pg/ml。胸片:心影增大,双下肺炎;心脏彩超:冠心病、左房左室扩大、主动脉增宽、重度二三尖瓣关闭返流、重度肺动脉高压、左室收缩功能降低、射血分数(EF)56%;左前臂内瘘:端侧吻合术式,血流量3360 ml/min。

诊断结果:高血压肾损害、慢性肾功能不全(尿毒症期)、肺炎、急性左心衰。

治疗方案和效果:减量使用β受体阻滞剂,静脉使用硝酸甘油控制血压;小剂量洋地黄;加用安体舒通;使用抗生素;调整透析方案,下调患者干体重;病情稳定后线圈套扎缩窄内瘘。水肿消退,咳嗽气促好转;一周后行内瘘缩窄术,术中监测肱动脉血流量886ml/min,出院后继续使用小剂量洋地黄,降压药方案为CCB+ARB+α受体阻滞剂+半量β受体阻滞剂+安体舒通20 mg qd,病情一直稳定。2018年12月再次因气促入院,诊断仍考虑为急性左心衰,EF 40%。加用沙库巴曲缬沙坦25 mg bid,2周后50 mg bid,再2周后100 mg bid一直维持,近2年未再出现急性左心衰发作,EF 44%。

图3:住院记录显示患者近2年未再出现急性左心衰发作

刘日光教授总结,ESRD患者合并心衰很常见,其心衰治疗应着重防止和延缓心肌重构的发展。治疗方案包括ACEI/ARB+ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂等,而ARNI在血透患者中使用可能带来长期益处。

马华林教授分享了一例CKD合并反复心衰患者的诊治过程。

马华林教授分享了一例CKD合并反复心衰患者的诊治过程。

基本情况:患者男,83岁。

主诉:血糖高12年,肌酐高1年,反复胸闷1年。

简要病史:患者12年前发现糖尿病;1年余前因心衰住院,左心室射血分数(LVEF)37%,行冠脉造影,干预右冠状动脉植入支架一枚,术后发现Cr 144 μmol/L,GFR 38.12 ml/(min

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  • 编辑:孙子力
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